FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA
Ruang rawat :…………….
Tanggal dirawat : ……………
I. IDENTITAS
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………
Jenis Kelamin : ………………
Umur : ………………
No. RM : ……………….
Informan : ………………
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :……………………..
Alamat :……………………..
Pekerjaan :……………………..
Hubungan dengan klien :………………………
Tanggal pengkajian :…………………….
II. ALASAN MASUK
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Trauma
Pelaku/Usia
Korban/Usia
Aniyaya fisik
Aniyaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No.1,2,3,…………………………..…………..…………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Ada Tidak ada
Kalau ada : ……………………………………………………………………..
Hubungan keluarga : ……………………………………………………………………..
Gejala : ……………………………………………………………………..
Riwayat pengobatan : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
…………………………………….……………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda Vital : TD …… mmHg N : ……… x/min S: …… P:……. x/min
b. Ukur : BB ……… kg TB ………. Cm.
c. Keluhan Fisik Ya Tidak
Masalah Keperawtan :……………………………………
Jelaskan : ……………………………………………………………………….
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
2. Pola asuh
…………………………………………………………………………………
3. Komunikasi
…………………………………………………………………………………
4. Pengambilan keputusan
…………………………………………………………………………………
Jelaskan : …………….…………………………………………………………
5. Konsep Diri
• Gambaran diri
…………………………………………………………………..
• Identitas
…………………………………………………………………..
• Peran
…………………………………………………………………..
• Ideal diri
…………………………………………………………………..
• Harga diri
…………………………………………………………………..
• Masalah Keperawatan :……………………………………
6. Hubungan Sosial
• Orang yang berarti :………………………………………………………….
• Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat :……………………..
• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :…………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………
7. Spiritual
• Nilai dan keyakinan
…………………………………………………………………..
• Kegiatan Ibadah
…………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :……………………………………
VI. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :……………………………………………………………………….
Masalah Keperawtan :……………………………………
b. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkohern
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
Pembicaraan
Jelaskan : ……………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :……………………………………
c. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………
d. Alam Perasaan
Sedih ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………
e. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : ……………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :……………………………………
f. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………
g. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………
h. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking pengulangan pembicaraan /
perseverasi
Jelaskan : ………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………
i. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir kontrol pikir
Jelaskan : …………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………
j. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………
k. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
Jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :…………….…………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
Sederhana.
Jelaskan : ……………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :……………………………………
m. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : ……………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :……………………………………
n. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ……………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :……………………………………
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
a. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
b. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
c. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
d. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : …………………………………………………………………………
e. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : …………………………s/d …………………………
Tidur malam lama : …………………s/d…………………………………..
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Jelaskan :………………………………………………………………………..
Masalah Keperawtan :……………………………………
f. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Masalah Keperawtan :……………………………………
g. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
Masalah Keperawtan :……………………………………
h. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
Masalah Keperawatan :……………………………………
i. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaiakn masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ……………………….. Lainnya………………
Jelaskan :………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ……………….. ……………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah dengan pendidikan, spesifik …………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah dengan pekerjaan, spesifik ……………………….………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah dengan perumahan, spesifik…………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah ekonomi, spesifik …………………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah lainnya, spesifik …………………..……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor prsesipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ……………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………………………..