ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN
PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS
A. Konsep dasar
Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991).
B Pengkajian
a. Identitas:
b.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak
c. Riwayat keperawatan :
Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS
d. Data keperawatan
(a) Sistem pernafasan
| Data | Etiologi | Diagnose |
 S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal
O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak
| Dekompensasi ventrikel kiri
Bendungan paru (odem paru) | Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri |
(b) Sistem kardiovaskuler
| Data | Etologi | Diagnose |
     S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak sO : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, odem - - Kap.refill > 1-2dt + + |
Dekompensasi kordis
penurunan kontraktilitas jantung
penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan |
Ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung |
(c) Rasa aman
| Data | Etiologi | Diagnosis |
  S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enakO : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, | Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator,
aktivitas tak terkontrol
Resiko terjadi trauma
| Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas Cemas b.d ancaman terhadap kematian |
 S : Gelisah, O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang | Ruangan dengan berbagai alat Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa
Lingkungan yang asing
cemas
| Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.
Gangguan komunikasi verbal |
C. Rencana Tindakan
Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang
| Rencana Tindakan | Rasional |
| - Berikan posisi syok - Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill setiap jam
- Kolaborasi: - Pemberian infus RL 28 tts/menit
- Foto thorak
- EKG - Lanoxin IV 1 ampul - Lasix 1 ampul - Observasi produksi urin dan balance cairan - Periksan DL | - Memenuhi kebutuhan pefusi otak - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi
- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena. - Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru. - Untuk melihat gambaran fungai jantung - Memperkuat kontraktilitas otot jantung - Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem - Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal. - Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung. |
Dx Resiko ganguan pertukaran gas
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 %
| Rencana Tindakan | Rasionalisasi |
| - Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala - Lakukan auskultasi paru - Lakukan suction jika ada sekret - Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SaO2 - Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator
| - Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal - Untuk mengetahui adanya sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru
- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu
|
Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih
| Tindakan | Rasionalisasi |
| - Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam - Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. - Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat - Monitor status hidrasi klien - Lakukan fisiotherapi nafas - Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan | - Memantau keefektifan jalan nafas - Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial. - Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental - Memudahkan pelepasan sekret - Deteksi dini adanya kelainan |
Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi
| Rencana Tindakan | Rasionalisasi |
| - Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam - Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya - Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu - Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Masukka penahan gigi - Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik - Monitor suara nafas dan pergerakan dada | - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas - Mencegah tergigitnya selang ETT - Mencegah selang ETT tercabut - Evaluasi keefektifan pola nafas
|
Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas
Tujuan :
Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius
| Tindakan | Rasionalisasi |
| - - Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan - Jika perlu lakukan fiksasi - Rubah posisi setiap 2 jam
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator - Obsevasi tanda dan gejala barotrauma - Kolaborasi penggunaan sedasi - Evaluasi warna dan bau sputum - Lakukan oral hygiene setiap hari - Ganti slang tubing setiap 24-72 jam - Kolaborasi pemberian antibiotika - - |
- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien - Untuk mencegah trauma - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat. - Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah - Untuk deteksi dini - Untuk mencegah fighting - Monitor dini terjadini infeksi skunder - Mencegah infeksi skunder - Menjamin selang ventilator steril - Sebagai profilaksis |
Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian
Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
| Tindakan | Rasional |
| - Lakukan komunikasi terapeutik - Berikan orientasi ruangan - Dorong klien agar mengepresikan perasaannya - Berikan suport mental
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu - Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien | - Membinan hubungan saling percaya - Mengurangi stress adaptasi - Menggali perasaan dan masalah klien - Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien - Untuk meningkatkan semangat dan motivasi
- Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan. |
Daftar pustaka :
Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia
Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung
Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia
Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta